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Phone
INFORMATIONS PERSONNELLES ELEVE
NOM DE L'ELEVE (tel que mentionné sur acte de naissance) :
Date de naissance
PRENOM USUEL :
NATIONALITÉ
NATIONALITÉ
MAURICIEN
FRANCAIS
FRANCO-MAURICIEN
AUTRE
Téléphone Fixe Domicile
AUTRES PRENOMS :
ADRESSE MAIL ELEVE (personnelle):
Téléphone Mobile
SEXE :
SEXE
FÉMININ
MASCULIN
ETABLISSEMENT FREQUENTE L'ANNEE PRECEDENTE :
ETABLISSEMENT FREQUENTE L'ANNEE PRECEDENTE :
ECOLE DU NORD
ECOLE DU CENTRE
LYCEE DES MASCAREIGNES
AUTRES
ADRESSE
CLASSE A LA PROCHAINE RENTREE :
CLASSE A LA PROCHAINE RENTREE
SECONDE
PREMIERE
TERMINALE
SECTION INTERNATIONALE
SECTION INTERNATIONALE
OUI
NON
IDENTIFIANT ELEVE( uniquement concerné si déjà au LDM) :
BOURSIER AMBASSADE DE FRANCE (Oui/Non)
BOURSIER AMBASSADE DE FRANCE (Oui/Non)
OUI
NON
NOMBRE DE FRERES ET SŒURS SCOLARISÉS A PETITS FUTES/ECOLE DU CENTRE/ECOLE DU NORD/LYCEE DES MASCAREIGNES (à la prochaine rentrée)
NOMBRE DE FRERES ET SŒURS SCOLARISÉS A PETITS FUTES/ECOLE DU CENTRE/ECOLE DU NORD/LYCEE DES MASCAREIGNES (à la prochaine rentrée)
Aucun
1
2
3
4
5
PARENT TRAVAILLANT DANS LE RESEAU (PETIT FUTES/ECOLE DU CENTRE/ECOLE DU NORD/LYCEE DES MASCAREIGNES)
PARENT TRAVAILLANT DANS LE RESEAU (PETIT FUTES/ECOLE DU CENTRE/ECOLE DU NORD/LYCEE DES MASCAREIGNES)
OUI
NON
INFORMATIONS PERSONNELLES DES PARENTS
SITUATION MARITALE DES PARENTS
SITUATION MARITALE DES PARENTS
MARIES
PASCES
VEUF(VE)
DIVORCE
SEPARE
AUTRE
PERE
NOM DU PARENT OU REPRESENTANT LEGAL (père):
Prénom du père
NATIONALITE du Père
NATIONALITE du Père
MAURICIEN
FRANCAIS
FRANCO-MAURICIEN
AUTRE
N° CARTE D'IDENTITE OU N° DE PASSEPORT DU PERE
ADRESSE MAIL DU PERE
TEL PORTABLE DU PERE
TEL PROFESSIONNEL DU PERE
PROFESSION DU PERE
NOM DE L'EMPLOYEUR DU PERE
MERE
NOM DU PARENT OU REPRESENTANT LEGAL (mère) :
Prénom de la mère
NATIONALITE de la Mère
NATIONALITE de la Mère
MAURICIEN
FRANCAIS
FRANCO-MAURICIEN
AUTRE
N° CARTE D'IDENTITE OU N° DE PASSEPORT DE LA MERE
ADRESSE MAIL DE LA MERE
TEL PORTABLE DE LA MERE
TEL PROFESSIONNEL DE LA MERE
PROFESSION DE LA MERE
NOM DE L'EMPLOYEUR DE LA MERE
TOTAL ENFANTS DANS LE RÉSEAU (PETITS FUTES/ECOLE DU CENTRE/ECOLE DU NORD/LYCEE DES MASCAREIGNES)
ADRESSE POSTALE OU DOIT ETRE ENVOYE LE COURRIER :
RESPONSABLE LEGAL
RESPONSABLE FINANCIER (NOM ET PRENOM)
AUTRE RESPONSABLE LEGAL
AUTRE RESPONSABLE FINANCIER
IDENTIFIANT PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL
INFORMATIONS FINANCIERES
BANQUE DU/DES RESPONSABLE(S) FINANCIER(S)
SUCCURSALE
ADRESSE BANQUE
N° DE COMPTE
NOM DU TITULAIRE DU COMPTE (NOM ET PRENOM)
NATIONALITE DU RESPONSABLE LEGAL
Téléchager le 'STANDING ORDER FORM'
INFORMATIONS D'URGENCES :
VACCINS
DATE DU DERNIER RAPPEL
ALLERGIES AUX MEDICAMENTS
ALLERGIES ALIMENTAIRES
AUTRES ALLERGIES
TRAITEMENT EN COURS EN CAS DE MALADIE CHRONIQUE
GROUPE SANGUIN DE L'ELEVE
Personnes à contacter en cas d'urgence :
N° 1
N° 2
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